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KDIGO 维持性透析患者并发症的诊断与管理共识

维持性透析的肾功能衰竭患者的并发症负担较重,其中,临床中对心血管疾病以外的并发症的评估并不普遍且缺乏标准,可选治疗方案也有限。2023 年 6 月,KDIGO 发布了维持性透析患者并发症的诊断与管理共识,以期规范化透析并发症的临床诊治。

在 2024 年 4 月 25 日~ 28 日召开的中华医学会肾脏病学分会 2024 年重症肾脏病与血液净化大会上,来自南部战区总医院的童俊容教授基于该共识进行了分享。现将主要内容整理如下,以飨读者。

1

共识的主要意见汇总

01

基础意见

临床团队应评估并关注患者的症状。症状的管理顺序需要基于患者的主观感受。经充分交流后,管理的重点应为对患者生活影响最大的症状。症状管理的团队皮该为肾内科主导的多学科团队。

此外,肾内科医生应该负责并启动症状筛查。患者应在症状筛查中积极参与,与医生充分交流。部分症状的管理需要其他学科专业人员的帮助。

02

症状筛查方案

无论采用何种透析方式,其症状筛查方案应该保持一致。同时,应该将症状筛查方案纳入常规临床实践。理想症状筛查方案应包括以下 2 个部分:

(1)开放性问题,可探索患者症状管理的顺序与个体化差异;

(2)标准化的患者报告量表(PROM),PROM 在确定患者最严重症状方面发挥着重要作用,但不应该单独使用。

PROM 有 3 点局限性:

① 不能充分反应症状对患者生活的影响;

② 可能不适用于认知功能障碍的患者,且常常忽视患者的性功能;

③ PROM 可能不适用于某些医疗机构。

此外,症状筛查方案还需考虑资源的可及性和人力负担的成本。

03

肾内科最佳 PROM

用于指导肾病患者临床护理的 PROM 报告应该包括:

(1)有效证据,特别是应向患者介绍其概念;

(2)PROM 应简短且简单;

(3)对于认知功能障碍、身体虚弱和/或健康状况不住的患者,其 PROM 应该采用更加简易的版本。

常规筛查的频率应个体化。虽然具体频率尚不明确,但 1 年 1 次评估至 1~3 个月评估一次都是合理的。此外,症状评估结果需与其他检查结果相结合(如血液检查)共同评估。

04

病历管理

应将症状评估结果纳入患者病历,以便纳入整体临床评估,同时,应使整个医护团队和患者均可获得症状评估结果报告。

2

维持性透析常见并发症

01

类型

高血压、低血压、心律失常、心力衰竭、心源性猝死、脑卒中、贫血、慢性肾脏病-矿物质与骨异常的诊治营养不良、高尿酸血症。

02

症状

腹膜透析或血液透析患者的并发症症状多种多样,如疲劳、疼痛、情绪改变、皮肤干燥和瘙痒、睡眠障碍、脱发等

同时,40% 的患者有焦虑、抑郁。研究发现,饮食、药物、透析依从性和住院率是影响患者精神健康的主要因素。

此外,透析患者可能合并有其他慢性疾病,其症状可能与其他合并症相关。

基于症状的复杂程度,共识认为肾内科医师应与透析团队、其他初级保健团队共同发现常见与罕见并发症症状,同时应重视患者及其监护者的主诉。

03

诊断要点

首先,症状筛查应纳入临床实践,并定期进行。

其次,与患者应充分沟通并注意互动地点与时间。推荐症状筛查应在医生办公室进行,而非透析病房。如有条件可进行家庭访视,了解患者家属/护工等第三方对患者症状的观察结果/意见。

最后,医生应注意患者 PROM 的应用

4

透析患者乃至 CKD 的症状管理

01

非药物管理

包括认知行为疗法或其他形式的心理治疗;社会或同伴支持;锻炼;解决社会经济因素等。

这些管理方案几乎无不良事件,且可及性较高,并且可以减轻患者的用药负担。

02

药物管理

有许多新型药物可能有利于改善透析患者的症状。

例如,外周选择性 κ 阿片受体(KOR)激动剂 difelikefalin 可以有效缓解中重度透析患者的瘙痒,并对 CKD 患者也有效。

然而,并非所有药物都适用于透析患者。例如选择性 5 羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)可有效治疗一般人群的抑郁症,但在血液透析患者中其与安慰剂似乎并无显著差异。

总的来说,透析患者与一般人群存在显著差异,因此在治疗透析患者的症状,特别是精神/神经系统相关的症状时,应谨慎用药,需考虑肾功能衰竭所带来的药代动力学改变和心血管疾病风险。

5

常见并发症的处理

01

低血压

2022 年血液透析中低血压防治专家共识:低血压是血透患者的常见并发症之一,约发生于 20 ~ 30% 血透人群,尤其易发于老年和糖尿病所致患者中。

血透中低血压定义:一般指透析中收缩压下降 ≥20 mmHg 或平均动脉压下降 10 mmHg 以上,同时伴有低血压症状。

低血压症状:先兆症状为打哈欠、有便意、后背酸痛;典型症状为出冷汗恶心、呕吐,重者常表现为面色苍白、头昏眼花、肌肉痉挛、呼吸困难、心率加快、一过性意识丧失,甚至昏迷。

(1)处理流程

图片来源:根据讲者 PPT 制作

(2)分级预防措施

(3)血液透析中低血压发作时的治疗

① 调整患者体位:普遍推荐采用特伦德伦伯卧位,但疗效可能有限。

② 停止超滤:在血液透析中低血压发作时应该暂时停止超滤,有利于血管再充盈、恢复有效循环血容量。

③液体输注:在血液透析中低血压发作时,对于停止超滤与体位干预后没有改善的患者,应快速输注一定量的液体,迅速扩张血容量,但过多的液体不利于患者达到干体重。

建议应用高渗葡萄糖溶液、等渗高渗盐水。并在后续透析过程中进行超滤治疗,以清除过多补充的钠。但应避免过量输注液体导致急性左心衰。

1)50% 葡萄糖注射液 40~100 mL,静脉注射。

2)生理盐水或高张氯化溶液、4% 或 5% 碳酸氢钠 100~200 mL,快速静脉输注。

✳ 输注晶体液无效的患者可以考虑输注胶体液。

1)20% 甘露醇溶液 100~200 mL,快速静脉滴注。

2)羟乙基淀粉溶液:一次透析中应用量不宜超过 100 mL,合并脓毒血症和重症惠者禁用。

3)补充 20% 甘露醇溶液或羟乙基淀粉溶液仍然无效的患者,可以考虑输注人血白蛋白。

上述治疗无效的顽固性透析中低血压的患者,必要时可以考虑给予多巴胺 20~40 mg 缓慢静脉注射。

上述治疗无效,可提前终止透析治疗。

02

慢性肾脏病相关性瘙痒症

慢性肾脏病相关性瘙疗症(CKD-aP)是血液透析患者常见且难以忍受的并发症,不仅严重影响其生活质量和身心健康,而且增加其远期死亡风险。

(1)发病机制

CKD-aP 的发病机制仍不明确,免疫炎症失调、内源性阿片类系统失衡、代谢产物异常蓄积、皮肤干燥症、组胺水平异常、甲状旁腺功能亢进等因素都与其相关。

(2)瘙痒程度的评估

瘙痒是一种主观症状,往往难以量化。划痕试验可以量化评估,但在评估痒症严重程度时往往不准确。

① 一维量表

视觉模拟量表(VAS)、数字评分量表(NRS)、语言评分量表(VRS),用于评估瘙症的严重程度。

VAS 使用视觉或图形量表,要求患者选择一个点来描述其症状的严重程度,0 表示不痒,10 表示瘙痒症最严重。

NRS 与 VAS 类似,要求患者选择 0~10 分之间的数值,将瘙痒症严重程度分为无(0 分)、轻度(1~3 分)、中度(4~6 分)、严重(7~8 分)和非常严重(29 分)。

② 多维量表

5-D 瘙痒症量表评估了瘙痒症程度、持续时间、模式及其对生活质量的影响;

肾脏疾病生活质量短表(KDQOL-SF)主要评价瘙痒症对生活质量的影响。

(3)治疗方法

CKD-aP 目前缺乏满意、特效的治疗策略,主要包括非药物治疗、药物治疗和透析方式调整。

① 非药物治疗

素食;紫外线光疗;中医治疗。

② 药物治疗

抗癫痫类药物:加巴喷丁和普瑞巴林是目前 CKD-aP 治疗认可度较高的药物,

阿片类受体激动剂 V 拮抗剂:近期一项多中心随机对照研究显示,MOR 拮抗剂及 KOR 激动-纳布啡(nalbuphine)120 mg 可显著缓解 HD 患者的中重度瘙痒症;

盐酸纳呋拉啡是一种高选择性 KOR 激动剂,在镇痛同时,还可有效抑制 P 物质和组胺引起的瘙痒症,于 2009 年在日本获批,用于改善现有治疗效果不理想的透析患者、慢性肾病患者的瘙痒症。临床研究结果证实了其有效性及安全性。

其他药物:抗组胺药是治疗慢性瘙痒症的常用药物。

③ 调整透析方式

✳ 透析剂量对瘙痒症的影响目前尚无定论。

✳ 透析充分性与瘙痒症的严重程度呈负相关,增加透析充分性可减轻患者瘙痒症;

✳ 在残余肾功能较差或代谢毒素较多的患者中,为了达到更高的 Kt/V,治疗时间以及与透析器或管路的接触时间更长,这可能是瘙痒症产生的原因;

✳ 使用生物不相容性 HD 膜可能会导致部分患者出现瘙痒症,而过渡到使用生物相容性膜(例如聚甲基丙烯酸甲酯)透析可降低瘙痒症严重程度;

✳ 与低通量透析器相比,使用高通量透析器可显善缓解瘙痒症。使用聚砜高通量透析器患者的瘙症程度均显著较低。

整理 | 戴冬君

配图 | 根据讲者 PTT 制作

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来源:丁香园 编辑:ifhealth

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